La gestione dei pazienti cronici e fragili in Lombardia

La gestione dei pazienti “cronici e fragili” in Lombardia

IL 12 febbraio con una conferenza stampa l’assessore alla sanità della Regione Lombardia Gallera ha reso noto i risultati del primo anno della nuova gestione dei pazienti cronici e fragili che è iniziata a gennaio 2018 con l’invio ai 3 milioni di cittadini lombardi affetti da patologie croniche di una lettera che li invitava ad aderire al nuovo percorso di cura predisposto dalla Regione mediante due delibere di Giunta del 2017.

ATS *

% MMG ADERENTI

 N. PAZIENTI CHE HANNO ATTIVATO LA PIC

N. DI PAI

LETTERE INVIATE

% PAZIENTI PRESI IN CARICO/N. LETERE

           

MILANO

32%

72.848

41.219

1.038.426

7,02%

 

 

 

 

 

 

INSUBRIA

45%

64.051

49.255

433.496

14,78%

 

 

 

 

 

 

MONTAGNA

72%

18.106

13.117

104.351

15.43%

 

 

 

 

 

 

BERGAMO  

57%

39.675

24.647

320.604

12,38%

 

 

 

 

 

 

BRIANZA

72%

62.755

51.252

373.174

16,82%

 

 

 

 

 

 

VALPADANA

79%

24.714

17.254

255.683

9,67%

 

 

 

 

 

 

PAVIA

32%

6.501

3.489

180.978

3,59%

 

 

 

 

 

 

BRESCIA

52%

23.637

15.222

350.807

6,74%

           

TOTALE

 

310.287

215.455

3.057.519

10,15%

Fonte: Regione Lombardia

*Per la nuova struttura del Servizio Sanitario Regionale vedi la tabella al termine dell’articolo

I risultati non paiono entusiasmanti, anche se si tratta di processi che hanno bisogno di tempi piuttosto lunghi per venire accettati in modo esteso dai cittadini. Sicuramente però la Regione si aspettava una penetrazione molto più rapida.

Il programma di presa in carico dispone di uno stanziamento, confermato, di 231 Mln di €.

I pazienti possono attivare il nuovo percorso di presa in carico rivolgendosi al proprio medico di medicina generale (MMG), al pediatra di libera scelta (PLS) od anche ad uno dei gestori inseriti nell’elenco regionale.

Il percorso inizia con le firma della PIC (Presa in carico) che testimonia l’adesione del paziente e poi una volta scelto il gestore (MMG o Ente di gestione) con la firma del PAI (Piano di Assistenza Individuale) che è un contratto vincolante per un anno fra paziente e gestore. Nel PAI vengono definite tutte le prestazioni fornite al paziente dal Sistema Sanitario Regionale (SSR) in relazione alla specifica o specifiche patologie. Il piano è vincolante nel senso che le prestazioni relative alla patologia cronica saranno a carico del SSR solo nel contesto del PAI gestito dal gestore né potranno essere prescritte dal MMG ove non sia anche gestore.

Quali e quanti sono i pazienti cronici/fragili in Lombardia

Livello

 N° Pazienti

Domanda

Bisogni

Pertinenza prevalente

 

     

 

1

150.000

fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio

integrazione dei percorsi ospedale/domicilio/riabilitazione/socio-sanitari

• struttura di erogazione  

• strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate

 

     

 

2

1.300.000

cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra ospedalieri, alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/frequent user e fragilità socio-sanitarie di grado moderato

coordinamento e promozione del percorso di terapia (prevalentemente farmacologica e di supporto psicologico-educativo) e gestione proattiva del follow-up (più visite ed esami all’anno)

• struttura di erogazione  

• strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate            

• MMG in associazione

 

     

 

3

1.900.000

cronicità in fase iniziale, prevalentemente mono patologica e fragilità socio-sanitarie in fase iniziale a richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari/frequent user

garanzia di percorsi ambulatoriali riservati e controllo e promozione dell’aderenza terapeutica

• MMG co-gestore

 Per tutte le altre patologie il paziente dovrà rivolgersi allo MMG in quanto non sono prescrivibili prestazioni dal gestore che si occupa solo delle patologie croniche comprese nel PAI.

La novità infatti del nuovo percorso è il gestore, pubblico o privato, che si candida a svolgere il ruolo di promotore e attuatore del Piano di Assistenza Individuale (PAI) che dovrebbe evitare al paziente di dover provvedere personalmente alle incombenze burocratiche relative a visite ed esami previste dal Piano stesso.

La gestione proattiva da parte del gestore è stata la principale motivazione con cui è stato presentato e promosso il nuovo modello organizzativo di gestione della cronicità: 

-         Più qualità della vita

-         Più personalizzazione delle cure

-         Più accompagnamento

-         Meno stress

-         Meno file e attese

-         Meno disagi per le famiglie

La gestione separata però delle patologie croniche dalle altre patologie è una palese contraddizione dell’intento del piano stesso che promuove la presa in carica a tutto tondo del paziente cronico.

Su questo aspetto e su altri è stata avviata una critica serrata fin dalla presentazione del progetto regionale da parte dell’Ordine dei medici di Milano.

Del resto i pazienti stessi hanno in modo autonomo individuato il problema e scelto a grande maggioranza il Medico di Medicina Generale come figura prevalente per aderire al piano regionale, come risulta evidente dalla tabella che segue. 

TIPOLOGIA ENTE

N. PAZIENTI CHE HANNO ATTIVATO LA PIC

%

N. PAI TOTALI

%

 

 

 

 

 

MMG/PLS

245.829

79

201.266

93

 

 

 

 

 

GESTORI PUBBLICI/PRIVATI

54.458

21

14.189

7

 

 

 

 

 

TOTALE

310.287

 

215.455

 

Fonte: Regione Lombardia

La Regione ha cercato, una volta preso atto della situazione, di porvi rimedio raggiugendo un accordo con l’Ordine dei Medici per il 2019 che prevede

-       una valutazione della corretta classificazione dei propri assistiti e proattività finalizzata a proporre l’adesione al modello di presa in carico per superare un diffuso scetticismo dei medici al modello se non proprio una opposizione.

-       la rilevazione dei corretti stili di vita da inserire nel PAI, inserendo un elemento di prevenzione.

-       sono stati stanziati 13 mln di € per la presa in carico proattiva di assistiti cronici da parte di MMG/PLS aderenti al modello organizzativo regionale.

Inoltre è stata proposta una migliore integrazione fra MMG/PLS e specialisti ospedalieri e l’implementazione di servizi di Telemedicina a supporto del paziente per fornire prestazioni sanitarie da remoto.

Il ruolo del gestore, dopo la stesura del PAI, è quello di far sì che il paziente segua con scrupolo le indicazioni in esso contenute e faccia, seguendo il timing previsto, visite, esami e assuma i farmaci prescritti. Le prestazioni sanitarie non vengono effettuate direttamente dal gestore ma dagli enti erogatori, cioè ospedali e ambulatori pubblici e privati: a questo scopo il gestore stipula dei contratti con gli enti erogatori per inviare i propri pazienti accedendo, in teoria, a una corsia preferenziale.

Nel contesto del nuovo modello il paziente è obbligato a servirsi degli enti erogatori contrattualizzati dal suo gestore durante l’anno di validità del PAI.

E’ da notare che si crea un possibile conflitto di interessi in quanto molti gestori sono anche enti erogatori che si troverebbero in tal modo a stringere contratti con se stessi.

I gestori presenti nell’elenco della Regione Lombardia sono in netta maggioranza privati: 259 enti privati, rispetto 35 enti pubblici.

Questo nuovo modello di presa in carico ha cioè permesso l’ingresso delle strutture private nel campo della medicina di base, finora riservata alla gestione pubblica, a completamento delle riforme di Formigoni che hanno visto il massiccio ingresso delle strutture private nel settore ospedaliero.

L’area di Milano vede la presenza dei più grandi gruppi privati quali gruppo S. Donato (comprende il S.Raffaele), Humanitas, IEO-Monzino, Multimedica, Auxologico. Queste organizzazioni hanno iniziato anche una politica di espansione nelle altre regioni italiane.

Franco Graziani

 

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